Ich kenne die Gegebenheiten bei der ESA nicht, wohl aber bei der NASA, bei der ESA wird es nicht groß anders sein.
Nehmen wir das genannte Beispiel des Preis Etiketts, daran kann man es gut erklären.
Bei der NASA läuft es, zumindest in der bemannten Raumfahrt, so, dass eine Angestellter des Auftragnehmers das Etikett aufklebt, dabei schaut ihm einer über die Schulter und prüft, dass das richtige Etikett in richtiger Art und Weise geklebt wird. Das wird dann dokumentiert.
Später überprüft ein Qualitätssicherer das geklebte Etikett und schaut anhand der Dokumentation, ob der Klebevorgang richtig ausgeführt wurde. Das gleiche tut dann noch mal ein Qualitätssicherer der NASA, bei besonders kritischen Systemen auch gern mal mehrere NASA Qualitätssicherer unabhängig von einander.
Vor dem Start wird in einem Review dann alles noch einmal überprüft. Auch alle Prüfungen werden dokumentiert.
Vor der eigentliche Klebung sind natürlich sehr viel Untersuchungen erfolgt, welches Etikett wo zu kleben ist, welches Klebematerial sich eignet, wie das Etikett mit dem Untergrund verträglich ist und in welcher Art und Weise die Klebung zu erfolgen hat.
All diese Untersuchungen werden natürlich ebenfalls mehrfach qualitätsgesichert und dokumentiert.
Wenn trotz allem ein Totalverlust auftreten sollte, sei es entweder aufgrund des Etiketts selbst, oder aber aufgrund der Art der Aufklebung kann man an diesem Beispiel sehr gut sehen, dass man keinesfalls einen einzelnen dafür verantwortlich machen kann. Es wäre eine ganze Versagenskette gewesen, kein individueller Fehler.
Das schließt nicht aus, dass nicht doch Köpfe rollen, wenn dann aber am ehesten im Management, denn das Management hat es dann nicht geschafft, einen Prozess für das Etiketten kleben aufzusetzen, der einen Totalverlust ausschließt.
Die Philosophie bei der NASA ist aber nicht primär, einen, oder mehrere schuldige zu finden, sondern genau zu identifizieren warum etwas schief gegangen ist, daraus zu lernen und die entsprechende Versagenskette künftig auszuschließen.
Gruß,
KSC
